Når dyr får kræft

- information om kræft hos hunde og katte
  • Bløddelssarcom

Bløddelssarcom hos hund

Eksempel på hvorfor ikke alle tumorer skal behandles ens

Af Dyrlæge Steen Engermann, Specialist i Onkologi, Aarhus Dyrehospital     

                                                                 

Anamnese

”Eos”, en labrador, tæve(s) på 8 år (Figur 1) kommer til årligt sundhedseftersyn på Aarhus Dyrehospital. Ejer vil i den forbindelse gerne have undersøgt en hævelse, som Eos har fået på sit højre forben. Ejer har bemærket hævelsen første gang 2-3 uger før undersøgelsen, og synes den vokser.

Eos` almenbefindende er upåvirket, og ejer har ikke bemærket halthed.

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                       (Figur 1 : Eos)

 

 

Klinisk undersøgelse

Ved den kliniske undersøgelse konstateres en halvfast hævelse omkring højre carpalregion. Hævelsen er indolent. Den måler ca. 3x3 cm. Den føles afgrænselig i 2 plan, men vanskelig afgrænselig i ”dybden”. (Figur 2) 

 

Regionale lymfeknuder føles ikke forstørrede.

Øvrig del af klinisk undersøgelse er upåfaldende.

 

 

(Figur 2 : Hævelsens omfang er markeret med pile. Huddefekterne er efter biopsiudtagelse)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I forbindelse med undersøgelsen udtages finnålsaspirat fra hævelsen (Figur 3 +4)

 

 

(Figur 3+4 : Finnålsaspirat fra hævelse forben)

I de fleste synsfelter i finnålsaspiratet ses overvejende enkeltliggende celler. Ved flere af cellerne konstateres spindleform (udløbere) af cytoplasmaet (markeret med pile på figurerne). Der er endvidere flere malignitetskriterier i form af uens cellestørrelse og form, flere kernelegemer, uens kernestørrelse og kondensering af kernematerialet.

Hævelsen diagnosticeres herefter som en malign tumor af mesenchymal oprindelse = bløddelssarcom.

 

Generelt om bløddelssarcomer

Bløddelssarcom er en samlet betegnelse for tumorer, der udgår fra binde- og støttevæv (mesenchymal oprindelse). De kan således starte i muskelvæv, fedtvæv, neurovaskulært væv og fibrøs væv.

Tumorer, der udgår fra hæmatopoitisk væv, knogle- og bruskvæv samt lymphoidt væv, har også en mesenchymal oprindelse, men disse opfører sig ikke på samme måde som en ensartet klinisk gruppe af tumorer, og de har derfor fået deres egne separate betegnelser (hæmangiosarcom, osteo- og chondrosarcom, lymfosarcom og mastcelle ”sarcom”).

Bløddelssarcomer kan optræde overalt på kroppen, men oftest som hud- eller subcutane tumorer. De ses oftest som solitære tumorer hos middelaldrende og gamle hunde med enkelte undtagelser.

Der er flere vigtige kliniske karakteristika ved bløddelssarcomer :

  • De har en pseudokapsel, hvilket betyder, at hvad der føles som en afgrænsning af tumoren ”snyder”, da tumoren har infiltrativ vækst gennem og langs normale fascielag.
  • Til trods for lokal aggressiv vækst, ses der kun metastaser i ca. 20% af tilfældene – oftest til lungerne.
  • Den infiltrative vækst gør, at recidiv efter konservativ operation er almindelig
  • Histopatologisk undersøgelse af tumorvævet giver oplysning om risiko for metastase gennem analyse af tumorgrad (= hvor aggressiv tumoren er målt ved % tumor nekrose, og mitoseaktivitet), samt risiko for recidiv gennem analyse af om den bortopererede tumors marginer er ”rene”.

 

Behandlingsmuligheder bløddelssarcom

Operativ behandling er det primære valg ved sarcomer. Operation forudsætter, at der ikke konstateres metastaser, hverken regionale (til lymfeknuder) eller fjernmetastaser (til lunger).

Den kirurgiske procedure skal planlægges nøje p.g.a. den invasive vækst. Tumoren skal således fjernes med 2-3 cms margin målt fra randen af pseudokapslen. Ligeledes skal minimum 1 fascielag under tumoren fjernes. Derfor er rekonstruktive tiltag ofte nødvendige for at optimere opheling efter fjernelse af tumoren.

Kemoterapi har generel ringe effekt på bløddelssarcomer, hvorimod stråleterapi ofte har god effekt enten som eneste behandling (hvis tumoren er lille) eller i kombination med operation (før eller efter op).

 

Prognose bløddelssarcom

Prognosen afhænger primært af om det lykkes at opnå lokal tumor kontrol ved operation, samt den histologiske grad. Derfor er det særdeles vigtigt at indsende det bortopererede væv til histopatologisk undersøgelse.

 

Videre forløb Eos

Efter aftale med ejer udtog vi  præoperative biopsier for at få fastlagt tumorens grad, og for at få et fingerpeg om hvor store marginer der var påkrævet til den senere operative fjernelse. Biopsierne blev udtaget centralt samt umiddelbart proximalt og distalt for tumorens pseudokapsel.

Endvidere blev udtaget præanæstetisk blodprøve, thorax blev røntgenfotograferet i 3 plan og regionale lymfeknuder nøje palperet.

Diagnosen blev bekræftet ved histologi, og graden blev vurderet til ”lav” ud fra den centrale biopsi. De proximalt og distalt udtagede biopsier viste ikke tegn på tumorvækst.

Blodprøven (hæmatologi og klinisk kemi) viste normale værdier, og thoraxrøntgen viste ikke tegn på metastaser.

Den gennemsnitlige overlevelsestid med disse informationer vil være ca. 4 år, under forudsætning af at hele tumoren blev fjernet. Operation blev derfor aftalt med ejer.

 

Operation Eos

Ved forudgående opmåling på Eos stod det klart, at når tumoren skulle fjernes med 2-3 cms marginer fra pseudokapslen, ville opheling efter vanlig suturering være en umulighed.

Det efterlod 3 muligheder for operation :

  • Amputation af benet (”garanti” for fjernelse af hele tumoren, men med åbenbar ulempe).
  • Radikal fjernelse af tumoren og efterfølgende ”direkte bipedikel flap teknik”, hvor det opererede område på forbenet placeres i en konstrueret hudlomme på thoraxvæggen. Benet bindes op og immobiliseres i 2 uger, medens helingen finder sted.
  • Hudtransplantation med ” fri split-graft teknik” og efterfølgende immobilisering med hyppige bandageskift

Efter samråd med ejer valgtes hudtransplantation (Figur 5-9).

 

(Figur 5 : Eos klargjort til operation)

             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             

(Figur 6 : OP-område klar til transplantation)      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Figur 7 : Bortoperet tumorvæv til histopat.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        

Det nødvendige hudstykke(graft) til dækning af huddefekten opmåles og løsnes fra thoraxvæggen

 

(Figur 8 : Hud til transplantation)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inden hudstykket transplanteres, skal det subcutane fedt på ”bagsiden” fjernes, og der laves flere ca. 1 cm lange incisioner for at lette efterfølgende drænage.

Graften placeres efterfølgende over huddefekten og fastgøres med enten agraffer eller suturer. Der laves et mindre overlap til den normale hud.

 

 

(Figur 9 : Graft transplanteret)

 

 

 

 

 

Donorstedet sutureres på vanlig vis. Transplantationsområdet kræver i dette tilfælde (lednært) øget grad af immobilisering, for at øge mulighederne for at graften ”får fat”.

Der anlægges skinnebandage i flere lag :

  • Inderst appliceres antibiotikaholdig salve i et ensartet lag over graften.
  • Herefter et ikke-adhærerende lag over hele graften. Dette lag kan fasthæftes med agraffer.
  • Herpå et absorberende og polstrende lag.
  • Herpå lag af elastisk materiale.
  • Herpå skinne, da op-området er lednært og kræver ekstra immobillisering

 

(Figur 10 : Graft bandageret og immobiliseret)

 

De første 48 timer er de mest kritiske i revaskulariseringen af graften.

Bandagen skal første gang skiftes efter 3 dage, og patienten skal som minimum sederes for at forhindre utilsigtet traume til det transplanterede område.

Den næste uge skiftes bandagen hver anden dag, og i uge 2 hver 3. dag.

1 uge efter transplantation af Eos trimmede vi kanterne på graften. Den havde fået ”farve” og var fastsiddende på det underliggende væv. Vaskularisering af graften tiltog over de næste uger

 

 

 

    

(Figur 11 : 1 uge efter OP )         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Figur 12 : 2 uger efter OP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Figur 13 : 2½ uge efter OP)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Efterfølgende histopatologisk svar viste klare rene marginer i 2 plan og ren - men snæver - margin i dybden. Dette understreger behovet for aggressiv kirurgi ved bløddelssarcomer, da tumorvævet centralt blev fjernet helt til underliggende knogle.

Efterfølgende kontroller af området er således indiceret for at checke for ny tumorvækst.

 

Referencer

  • Withrow & MacEwen : ”Small Animal Clinical Oncology”. 4 th Edition, 425-441, Sanders Elseviers
  • Pavletic : ”Atlas of Small Animal Wound Management & Reconstructive Surgery”. 3 Edition, 404-415, Wiley-Blackwell